寫在前面

　　Parks將肛瘺分為四類：括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺和括約肌外肛瘺。括約肌外肛瘺非常罕見，約占5%甚至更少。瘺道從會陰部皮膚通過坐骨直腸窩脂肪，然后穿過肛提肌最終穿透直腸壁。他的走行路線完全在所有括約肌環(huán)的外側(cè)，因此命名為“括約肌外肛瘺”。在所有肛瘺的治療中，此類肛瘺的治療最為困難，一般需要造瘺給局部提供一個良好的環(huán)境后才能達到治愈【1】;如果這種類型的肛瘺完全敞開，則會引起肛門失禁。筆者最近在臨床遇到一例括約肌外肛瘺，采用粘膜瓣推移治療，術(shù)后恢復(fù)良好，與大家共享：

　　患者情況

　　一般情況：男性，42歲

　　主訴：肛旁潰口流膿3年

　　簡要病史：3年前不明原因發(fā)病，肛旁包塊腫痛，自行用藥后緩解，肛旁潰口流膿，時潰時愈，反復(fù)發(fā)作，1月前局部腫痛，當?shù)亟o與切開引流術(shù)，術(shù)后切口一直未愈合，來診。

　　?？魄闆r：肛門居中，3點距肛緣約2cm可見一硬結(jié)，上有潰口，按壓周圍無壓痛及條索狀物。指診見齒線處肛隱窩未觸及異常，3-6點肛直環(huán)質(zhì)韌，4點齒線上約4cm可觸及一腸壁硬結(jié)，周圍粘膜質(zhì)軟。探針自肛外潰口探入，自4點直腸壁硬結(jié)順利探出。肛管內(nèi)觸摸沿探針方向條索狀物不明顯。

　　手術(shù)過程

　　麻醉：鞍麻

　　體位：截石位

        術(shù)者：馬應(yīng)龍旗下連鎖醫(yī)院西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院 陳文平，馬巧玲，林婉林 

　　?？茩z查：MRI提示肛瘺(括約肌外型)

　　探針探查：自外口探入，探針自下段直腸順利探出(距肛緣約6cm)，齒線處無內(nèi)口

　　病變示意：

　　手術(shù)切口

　　肛瘺與括約肌的關(guān)系，術(shù)中進一步明確為括約肌外肛瘺

　　沿瘺道走形剔除病灶

　　繼續(xù)向深部剔除，瘺道向上拓展穿透肛提肌，剔除瘺道保護肛提肌

　　繼續(xù)沿瘺道剔除至直腸壁外

　　觀察內(nèi)口情況 :

　　完整剔除瘺道，清除直腸壁內(nèi)口周圍瘢痕組織

　　以直腸缺損(內(nèi)口)做U形粘膜瓣，包含環(huán)肌層，保證血供，向上游離約4cm

　　皮瓣推移，封閉內(nèi)口缺損

　　縫合皮瓣下縱肌層：

　　修補肛提肌缺損

　　肛提肌上放置負壓引流，逐層縫合傷口

　　剔除標本情況，長約7cm

　　手術(shù)方案示意圖 ：

　　術(shù)后18天 ，出院時情況：

　　寫在后面

　　括約肌外肛瘺是臨床上少見的肛瘺，臨床治療比較棘手。常需要糞便轉(zhuǎn)流才能達到治愈的目的，但多數(shù)患者不能接受。查閱文獻粘膜瓣推移術(shù)可能是對這類肛瘺有效的方法之一，減少了糞便轉(zhuǎn)流的麻煩。但括約肌外肛瘺要施行粘膜瓣推移：

　　1.術(shù)前必須具備以下兩個必要條件：第一，肛瘺處于靜止期;第二，內(nèi)口周圍粘膜無瘢痕。

　　2.術(shù)中要徹底剔除病變組織，內(nèi)口周圍的操作是手術(shù)的難點。

　　3.超聲刀的應(yīng)用可以有效減少出血風險。

　　4.肛提肌上放置負壓引流管可以保證創(chuàng)口的愈合。

　　5.肛提肌的修補封閉至關(guān)重要，只要它修補成功，其他位置的修補(如粘膜瓣推移和肛提肌下創(chuàng)口的縫合)即便愈合不良也可以將復(fù)雜的括約肌外肛瘺變?yōu)楦呶焕s肌間瘺和坐骨直腸窩竇道，這些處理起來都相對簡單了。

　　6.術(shù)后患者的護理也是非常的關(guān)鍵。該例術(shù)后禁食1周，術(shù)后10天排便。