一、急性脊髓損傷

　　【定義】急性脊髓損傷包括閉合性脊 髓損傷、脊髓火器傷和脊髓刃器傷。

　　【病因】 閉合性脊髓損傷系指脊柱骨折或骨折-脫位造成的脊髓或馬尾神經(jīng)受壓、毀損，不伴有與外界相通的通道，絕大多數(shù)為單節(jié)段傷。脊髓火器傷是由槍彈或彈片造成的脊髓開放性損傷，多合并頸、胸和腹部重要臟器損傷。脊髓刃器傷是指由尖銳、鋒利的器械戳傷脊髓造成的開放性損傷。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　(一)閉合性脊髓損傷

　　傷后立即出現(xiàn)損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙、脊柱骨折的部位可有后突畸形，伴有胸腹臟器傷者，可有休克等表現(xiàn)。

　　(二)脊髓火器傷

　　多位于胸段，其次位于腰、頸段，最次位于骶段。傷口污染較重，可有腦脊液或脊髓組織流出。脊髓損傷特征呈現(xiàn)完全性或不完全性、進(jìn)行性或非進(jìn)行性

　　運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙。

　　(三)脊髓刃器傷

　　1.傷口特點(diǎn) 傷口幾乎都在身體背側(cè)，一般只有一個(gè)傷口傷及脊髓，傷口的大 小與刃器的種類有關(guān)。

　　2.腦脊液漏 4%～6%有傷口腦脊液漏，多在2周內(nèi)停止。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 脊髓休克一般可于24h內(nèi)恢復(fù)，損傷平面以下可因交感神經(jīng)麻痹、血管擴(kuò)張而體溫升高。

　　4.合并損傷 多伴有其他臟器的損傷，腹腔臟器有損傷時(shí)，可因缺乏痛覺和腹肌緊張而漏診。

　　【常規(guī)治療】

　　1.掌握正確的搬運(yùn)方法，避免繼發(fā)性神經(jīng)功能損害。

　　2.優(yōu)先處理合并傷。

　　3.早期大劑量應(yīng)用廣譜抗生素及肌內(nèi)注射TAT預(yù)防感染。

　　4.手術(shù)治療

　　5.藥物治療

　　【高壓氧治療】

　　[原理]

　　1.脊髓損傷后繼發(fā)性損害主要是微血管痙攣、堵塞，造成脊髓缺血、缺氧或水腫，高壓氧可提高脊髓的血氧含量及血氧分壓。

　　2.高壓氧能使血管收縮，減輕脊髓水腫，改善脊髓的血液循環(huán)，保護(hù)可逆性損傷的神經(jīng)組織，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

　　3.增加吞噬細(xì)胞的吞噬能力，加速病灶的清除和組織修復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞和毛細(xì)血管再生。

　　[指征]

　　1.脊髓震蕩 與腦震蕩相似，為脊髓損傷中程度最輕者，及早高壓氧治療可以痊愈。

　　2.脊髓損傷出血 采取必要措施，出血停止后，再行高壓氧治療。

　　[方法]

　　方案一 ：0.2-0.25MPa氧壓下吸氧80-90min，每日1次，但也有人主張每日2次;一般10-15次為1療程，治療3-4療程。

　　方案二：第一次高壓氧治療后，可進(jìn)行脊髓造影，以確定是否需要手術(shù)，若不需手術(shù)，在第1次高壓氧治療后，每間隔8h進(jìn)行1次治療，連前共4次。第2d起，每間隔6h治療1次，共4次。經(jīng)這8次治療后對(duì)病情重新估價(jià)，若患者脊髓為完全性損傷，即停止高壓氧治療;若病情好轉(zhuǎn)，則可繼續(xù)治療5d，每日2次。然后重新估價(jià)病情，每次治療用0.3MPa，持續(xù)90min。是否終止高壓氧治療，視病情而定。

　　[療效]

　　1.動(dòng)物實(shí)驗(yàn) Sukoff 1982年報(bào)道17只脊髓損傷的貓，傷后立即進(jìn)行0.2MPa吸氧30min治療。結(jié)果高壓氧組貓5只痊愈，無1只癱瘓。

　　2.臨床療效 上海第九人民醫(yī)院報(bào)道高壓氧治療脊髓損傷14例，其中9例有明顯功能恢復(fù)，有效率為64.3%;中南大學(xué)湘雅醫(yī)院應(yīng)用0.23MPa高壓氧治療外傷性脊髓損傷15例，治療30次，結(jié)果15例均有不同程度的功能恢復(fù)。

　　[注意事項(xiàng)]

　　1.高壓氧治療的時(shí)機(jī) 應(yīng)力爭(zhēng)在脊髓損傷后4-6h內(nèi)進(jìn)行高壓氧治療，最遲不要超過48h。

　　2.高壓氧治療應(yīng)作為綜合治療措施之一，配合手術(shù)及藥物治療，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，更為有利。

　　3.在治療過程中，應(yīng)防止肺部感染及尿道感染;對(duì)癱瘓患者注意應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡。

　　4.搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)避免損傷患者的脊柱，以免加重脊髓損傷。

　　二、周圍神經(jīng)損傷

　　【定義】周圍神經(jīng)損傷是較為常見的疾病。周圍神經(jīng)系指中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的神經(jīng)成分，包括脊神經(jīng)、腦神經(jīng)和自主神經(jīng)。

　　【病因】

　　1.外傷

　　2.由于維生素缺乏、代謝障礙、中毒、感染等

　　3.由于白喉、鉛中毒和格林-巴利綜合征等

　　【臨床表現(xiàn)與診斷】

　　周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)是受損神經(jīng)支配范圍的感覺運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能異常。

　　1、感覺障礙 可有感覺異常、感覺過敏、疼痛等。

　　2、運(yùn)動(dòng)障礙 可有肌束顫動(dòng)、痙攣、肌肉痛性痙攣等。

　　3、自主神經(jīng)障礙 可有多汗、高血壓。也可有無汗，豎毛障礙，直立性低血壓。

　　4.反射喪失

　　【常規(guī)治療】

　　因單神經(jīng)病多由局部病變所致，可考慮手術(shù)治療(神經(jīng)修補(bǔ)、轉(zhuǎn)位或松解術(shù))。多數(shù)單神經(jīng)病中，脫髓鞘性者可考慮用皮質(zhì)類固醇;軸突變性者，則根據(jù)病因，進(jìn)行相應(yīng)治療。多發(fā)性神經(jīng)病中，急性脫髓鞘性者可考慮用血漿交換療法及支持療法;慢性者可試用皮質(zhì)類固醇。

　　【高壓氧治療】

　　[原理]

　　1.直接改善因神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管受壓、痙攣或斷裂所造成的神經(jīng)組織缺氧狀態(tài)。

　　2.提高鈉、鉀泵功能和ATP的儲(chǔ)備。改善組織間隙的水、鈉潴留以及神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞水腫，防止膠質(zhì)和結(jié)締組織纖維化。

　　3.增高環(huán)磷腺苷與環(huán)磷酸鳥嘌呤核苷(cAMP/cGMP)的比值，抑制機(jī)體免疫功能亢進(jìn)狀態(tài)，減少變態(tài)反應(yīng)在周圍神經(jīng)的發(fā)生和發(fā)展。

　　4.減少致痛性炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生、釋放，減輕和緩解周圍神經(jīng)的疼痛狀態(tài)。

　　5.促進(jìn)受損的周圍神經(jīng)的再生與修復(fù)。

　　[療效]

　　郝鳴政等對(duì)34例急性一氧化碳中毒并發(fā)的周圍神經(jīng)損害者(單神經(jīng)炎3例，對(duì)稱性末梢神經(jīng)炎22例，局限性末梢神經(jīng)炎，局限性感覺障礙3例，營(yíng)養(yǎng)障礙5例)應(yīng)用高壓氧治療，壓力為0.25MPa，面罩吸純氧，共治療10-20次。結(jié)果完全恢復(fù)19例，部分恢復(fù)10例，未恢復(fù)5例。郭守蔚等報(bào)道4例周圍神經(jīng)損傷，病程為8d至5個(gè)月。經(jīng)高壓氧治療21-60次后，3例痊愈，1例好轉(zhuǎn)。

　　[注意事項(xiàng)]

　　1.對(duì)一些患有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等臟器功能損害的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎采用高壓氧治療。

　　2.做好治療前心理宣教，對(duì)精神、體質(zhì)衰弱者，尤為必要。

　　3.防止高壓氧治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，著重預(yù)防氧中毒。

　　心肺復(fù)蘇后腦功能障礙

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將有關(guān)搶救各種重危患者所采取的措施都稱為復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)，從心臟停搏到細(xì)胞壞死的時(shí)間以腦細(xì)胞最短，因此維持腦組織的灌注是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，一開始就應(yīng)積極防治腦細(xì)胞的損傷，力爭(zhēng)腦功能的完全恢復(fù)。防治缺氧性腦損傷是心肺復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　當(dāng)腦完全缺血10-15s，腦的氧儲(chǔ)備即完全消耗，患者意識(shí)喪失;20s后自發(fā)和誘發(fā)腦電活動(dòng)停止。1min后腦干的活動(dòng)消失，呼吸幾乎停止，瞳孔散大。大腦完全缺血5-7min以上，發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性、局灶性腦組織缺血的形態(tài)學(xué)改變。

　　神經(jīng)系統(tǒng)的體征有體溫升高及肌張力亢進(jìn)、痙攣、抽搐乃至驚厥。如果腦缺氧的時(shí)間較長(zhǎng)，腦損傷的程度較重而患者的肌張力完全喪失(即癱)時(shí)，病情往往已接近“腦死亡”的程度，目前的腦復(fù)蘇措施還無法使其恢復(fù)。當(dāng)自主循環(huán)功能恢復(fù)、腦組織再灌注后，缺血性改變?nèi)匀焕^續(xù)。

　　【常規(guī)治療】

　　1. 脫水

　　2.低溫

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素

　　【高壓氧治療】

　　[原理]

　　1.高壓氧增加血中物理溶解氧量，血氧含量增加，克服了低氧血癥。

　　2.高壓氧改善微循環(huán)功能，增加血流動(dòng)力學(xué)的作用，改善缺血缺氧組織的血供，增強(qiáng)細(xì)胞能量代謝和信使系統(tǒng)的調(diào)控作用。

　　3.高壓氧下腦血管床減少，這是降低顱內(nèi)壓的重要原因。

　　4.高壓氧可使機(jī)體清除自由基的能力加強(qiáng)。

　　[指征]

　　1.在心肺復(fù)蘇后遺有腦缺氧、昏迷者。

　　2.外傷性和非外傷性引起的缺血缺氧性腦損傷者，即使急性期腦水腫已消退，亦需行高壓氧治療。

　　3.植物狀態(tài)患者(VS)。

　　[方案]

　　一般采用0.15-0.2MPa，50-60min×2吸氧，10-15min吸空氣。CO中毒所致的腦損傷，應(yīng)開始采用0.28MPa吸氧30-40min，減壓至0.25MPa，再吸氧30-40min，第二次吸氧減壓后，病情穩(wěn)定可減壓出艙。病情不穩(wěn)定者，可在高壓氧條件下連續(xù)停留，并積極搶救，直至病情穩(wěn)定。

　　[注意事項(xiàng)]

　　1.及時(shí)、積極、準(zhǔn)確的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇是關(guān)鍵。

　　2.心臟復(fù)蘇后及早進(jìn)行高壓氧治療。

　　3.對(duì)因轉(zhuǎn)診等各種原因延誤的患者，已逾腦水腫期，或昏迷時(shí)間較長(zhǎng)的患者，仍可用高壓氧治療，而不應(yīng)輕易放棄。

　　4.腦電圖可作為長(zhǎng)療程高壓氧治療中動(dòng)態(tài)觀察的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

　　5.采用綜合治療是保護(hù)腦細(xì)胞的一項(xiàng)重要措施。